開示等に関する請求書

株式会社シャフトシステム 御中

NO.         

【依頼者及び代理人】

ご依頼日

   年   月   日

本人

氏名

住所

〒   -  

電話番号

     -     -

本人確認方法

□運転免許証 □健康保険証 □年金手帳 □パスポート 

□その他(         )

代理人

氏名

住所

〒   -  

電話番号

     -     -

本人確認方法

□運転免許証 □健康保険証 □年金手帳 □パスポート 

□その他(         )

【ご依頼内容】

□利用目的の通知         □個人情報の開示        □個人情報の訂正

□個人情報の利用停止等      □第三者提供の停止       □その他(連絡、苦情等)

該当する情報

(訂正の場合) 旧:           →新:

理由

(当社の保有個人情報を特定するための参考として、具体的な理由を記入願います)



[当社記入欄]

受付日

     年   月   日

 

受付担当者

     部             

 

本人(代理人)確認方法

□運転免許証 □健康保険証 □年金手帳 □パスポート 

□その他(         )

 

個人情報の

管理部門

 

該当する個人情報、

データ名

 

実施者

     部             

 

  実施日

     年   月   日

 

□利用目的の通知         □個人情報の開示        □個人情報の訂正

□個人情報の利用停止等      □第三者提供の停止       □その他(連絡、苦情等)

 

                                         

承認

(個人情報問合せ窓口責任者)

年  月  日